ANALISIS KUALITATIF KEKONSISTENSIAN PENCATATAN DAN JUSTIFIKASI PENGOBATAN PADA REKAM MEDIS KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE DI RUMAH SAKIT MEKAR SARI BEKASI TAHUN 2021

Abstract

Kelengkapan rekam medis dapat diukur secara analisis kuantitatif maupun kualitatif. Namun untuk melihat kekonsistensian pendokumentasian dilakukan secara analisis kualitatif. Permasalahan terjadi pada rendahnya kekonsistensian pencatatan dan justfikasi pengobatan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kekonsistensian pencatatan dan justifikasi pengobatan di Rumah Sakit Mekar Sari Bekasi tahun 2021. Metode penelitian ini deskriptif dengan pendekatan kuantitatif dan teknik pengumpulan data melalui observasi dan wawancara. Populasi penelitian ini adalah 343 rekam medis dan sampel sebanyak 85 rekam medis. Hasil dari penelitian ini adalah ketidak-konsistensian pada subkomponen skrining risiko cedera/jatuh sebesar 91,76%, instruksi pemberian obat dalam pencatatan waktu instruksi, nama, jenis dan dosis obat serta waktu pemberian obat sebesar 94,11%, instruksi penghentian/penggantian obat dalam pencatatan waktu instruksi, nama, jenis dan dosis obat serta waktu pemberhentian/penghentian obat sebesar 61,17% dan instruksi pemeriksaan penunjang sebesar 89,41%. Belum ada standar prosedur operasional kegiatan analisis kualitatif, faktor-faktor penyebab ketidak-konsistensian ditinjau dari unsur sumber daya antara lain petugas analisis bukan lulusan rekam medis, tenaga kesehatan yang tidak melakukan autentikasi dengan baik serta desain formulir skrinning risiko jatuh dan formulir pemberian obat pasien yang tidak sesuai standar. Kekonsistensian rekam medis dari awal pasien masuk, dalam perawatan hingga diperbolehkan pulang menjadi penting untuk diperhatikan agar terjalin kesinambungan dalam pelayanan kesehatan yang diberikan.